En France, on croyait la vaccination profondément ancrée dans les mœurs. L’annonce récente par le gouvernement de l’extension de l’obligation vaccinale de trois à onze vaccins a pourtant donné de l’écho aux voix discordantes affirmant le droit de chacun à se faire vacciner, ou non. Lucie Guimier, docteur en géographie et spécialiste de la vaccination en France, revient pour nous sur l’histoire et la géographie d’une pratique de santé aujourd’hui questionnée. Un sujet d’autant plus d’actualité que Lucie Guimier se verra remettre le 1^er décembre prochain le prix 2017 de l’innovation de thèse de la Société de Géographie.

 

Contrairement à une idée couramment répandue, vos recherches montrent que le taux de vaccination varie d’une région française à l’autre. Quelle est la géographie de la vaccination en France et comment expliquer le maintien de différences régionales ?

 

Il existe une grande hétérogénéité géographique de la couverture vaccinale en France où l’on observe, schématiquement, que l’on se vaccine moins dans le quart Sud-Est que dans le reste du pays. C’est un phénomène peu connu de l’opinion publique, en revanche les autorités de santé publique en sont informées depuis une trentaine d’années, principalement grâce à des travaux de cartographie des couvertures vaccinales, mais aussi grâce à des enquêtes d’opinion qui démontrent que les personnes interrogées dans le Sud-Est sont plus réfractaires à vacciner leur(s) enfant(s) qu’ailleurs dans le pays. Il faut évidemment être prudent quant à ces données : toutes les personnes qui résident dans le Sud-Est français ne sont pas sceptiques vis-à-vis des vaccins, mais leur proportion y est plus grande, et particulièrement dans certains départements.

A partir de la territorialisation d’une épidémie de rougeole qui s’est diffusée en France entre 2008 et 2012, ma thèse visait à comprendre comment de tels écarts de pratiques vaccinales ont pu se former et persister dans le temps. J’ai donc choisi de mener une enquête comparative entre deux départements similaires d’un point de vue sociodémographique, issus de la même région, et présentant des couvertures vaccinales différentes : l’Ardèche, globalement sous-vacciné, et l’Ain, où les couvertures vaccinales sont généralement élevées. D’après mes travaux, l’explication de cette spécificité vaccino-sceptique dans certains territoires réside dans la conjonction de plusieurs éléments.

Il faut d’abord prendre en compte les temps longs de l’histoire pour comprendre l’impact du passé sur les comportements présents. D’après mes recherches dans les archives du Comité central de la vaccine, le point de bascule transformant l’Ardèche en territoire de résistances aux vaccinations serait le contexte social de la Révolution française de 1848 et le rejet de Louis-Napoléon Bonaparte. À l’inverse, l’Ain figure au même moment parmi les territoires les plus acquis au neveu de l’Empereur. Je suis convaincue que la résistance aux vaccinations est très intimement liée aux rapports qu’entretiennent les populations avec le pouvoir central et les institutions étatiques, à leur intention de soumission ou d’insoumission à l’autorité.

Le deuxième élément expliquant la présence plus marquée de résistants à la vaccination en Ardèche est étroitement lié au contexte historique et à ses impacts actuels. Corrélativement au déplacement de l’appareil productif depuis la seconde moitié du XXe siècle, les départements ruraux comme l’Ardèche, et dans une bien moindre mesure l’Ain, ont vu leur démographie rectifiée. Cette évolution s’est observée à partir des années 1960, et particulièrement après le mouvement étudiant de 1968. Ces nouveaux habitants sont majoritairement des jeunes issus de classes sociales favorisées attirés par un cadre de vie que la ville ne leur permet pas d’espérer : un lien étroit avec une nature souvent mythifiée, la possibilité de se loger pour un prix abordable et la perspective d’une vie communautaire autarcique. Ce mouvement de retour à la campagne, bien documenté par les sociologues et géographes (Hervieu et Hervieu-Léger, 1979 ; Mercier et Simona, 1983 ; Cognard, 2001; Pistre, 2012) intervient en effet au moment même où les territoires ruraux connaissent le départ des jeunes vers les grandes villes comme Lyon, Grenoble ou Annecy pourvoyeuses d’emplois et où les tâches sont moins pénibles que le travail de la terre. L’environnement citadin offre de surcroît les commodités nouvelles de la société de consommation, celle-là même que fuient les nouveaux ruraux.

Lors de mes terrains d’enquête, j’ai pu constater la pérennité de ce mouvement de retour à la nature en Ardèche en rencontrant de nombreux citadins qui m’ont fait part de leur choix de vivre « autrement ». Même si j’ai constaté la présence de néoruraux dans mes territoires d’étude de l’Ain, ce mouvement y était bien moins prononcé qu’en Ardèche méridionale. Il est particulièrement intéressant de souligner que lors de mes entretiens avec des parents récalcitrants à la vaccination, qui étaient le plus souvent des néoruraux, ils me faisaient part de leurs modes de vie militants, comme l’inscription des enfants dans des écoles alternatives (Montessori ou Steiner-Waldorf), la consommation plus régulière que les autres familles de produits d’alimentation biologique et la participation fréquente à des manifestations (tous sujets confondus).

Bien évidemment, l’élément le plus saillant qui caractérise les familles hostiles aux vaccins est qu’elles ont décidé de ne pas immuniser leurs enfants contre la majorité des maladies, ou ont même parfois refusé toutes les vaccinations, même obligatoires. Très logiquement, ces familles ont été plus touchées par l’épidémie de rougeole de 2008-2012 que celles qui avaient protégé leurs enfants avec le vaccin ROR. Chez les parents les plus réfractaires, les pratiques vaccinales s’accompagnent de représentations très marquées de la médecine et de la santé : quelques familles ont choisi l’accouchement à domicile en invoquant leur refus de la médicalisation de la naissance, elles ont choisi d’allaiter leurs enfants plus longuement que les autres parents – parfois jusqu’à plus de deux ans – et enfin elles préfèrent se soigner à l’homéopathie plutôt que d’avoir recours à la médecine allopathique.

En troisième point, il faut souligner les carences structurelles dont souffre l’Ardèche, où la démographie médicale est vieillissante et où il est difficile d’attirer de jeunes médecins. En cause, un réseau routier souvent sinueux et des zones difficiles d’accès, une population vieillissante et des villes-centres (Annonay, Aubenas) peu attractives. De plus, les responsables politiques locaux comme régionaux évitent savamment de développer des projets de prévention vaccinale auprès de la population, dont ils connaissent le scepticisme puisque les faibles couvertures vaccinales de l’Ardèche sont régulièrement mises en lumière par l’Agence régionale de santé.

 

Vos recherches, qu’elles concernent la France ou d’autres pays étrangers (Pakistan, Nigéria, Afghanistan notamment), insistent sur l’importance des représentations dans l’attitude des populations à l’égard de la vaccination. Pourquoi la vaccination fait-elle si peur ?

 

La vaccination est un acte médical que l’on pratique auprès d’une personne en bonne santé pour la protéger contre des maladies qu’elle pourrait éventuellement rencontrer. L’évocation de la balance bénéfices/risques le plus souvent invoquée pour appeler la population à se faire vacciner contre telle ou telle maladie suppose que l’on s’adresse à des esprits cartésiens. Or, lorsqu’il s’agit de notre propre santé, nous ne réfléchissons pas toujours de manière raisonnée. Nous n’avons pas tous les mêmes représentations du risque : pour certains, celui-ci sera contenu dans la maladie, pour d’autres il sera dans le vaccin !

On peut illustrer ce constat par un fait facilement observable : avez-vous déjà rencontré une personne qui s’estimait heureuse de ne pas avoir contracté une maladie suite à un vaccin ? Il y a de fortes chances que la réponse soit négative. En revanche, les rares accidents vaccinaux sont particulièrement surreprésentés, notamment sur Internet. De plus, il est assez fréquent que des personnes touchées par des maladies inexpliquées imputent la responsabilité de leur situation malheureuse à tel vaccin, sans aucune autre preuve que leur conviction ou celle de leur entourage.

Les recherches à ce sujet montrent qu’au-delà de la peur de la piqûre ou des effets indésirables, accepter ou refuser un vaccin est une manière de concevoir et de faire sa place dans la société. Les réflexions menées sur la manière d’appréhender la médecine préventive, qui implique de se projeter sur le long terme, décrivent le rapport au corps comme dépendant de l’appartenance sociale et des codes culturels intériorisés par les individus, mais aussi comme une manière de concevoir son rapport à la société. Ainsi, les pratiques de santé recommandées par les autorités publiques érigent des normes sociales auxquelles les individus décident de se conformer ou non selon l’intégration sociale dont ils veulent ou peuvent faire preuve.

 

Comment expliquer le retour, en France, de discours hostiles à la vaccination ?

 

La résistance aux vaccins accompagne l’histoire de la vaccination. En France, les premiers mouvements organisés de résistance aux vaccinations se sont formés en réponse à l’instauration de l’obligation vaccinale avec la loi du 15 février 1902, première loi consacrant la notion de santé publique en France. La lecture des archives de l’Académie de médecine nous apprend que c’est au sein même du corps médical que l’on retrouvait les plus fervents ennemis de la vaccination, ou du moins de son obligation. Mais si ces discours ont toujours existé, ils sont aujourd’hui plus audibles, et ont donc plus d’impact, en raison de l’avènement des réseaux sociaux qui offrent une caisse de résonance inédite aux anti-vaccins. Le rôle des médias sociaux n’explique toutefois pas tout : comme l’illustre la situation actuelle en France, le contexte sociétal est primordial pour comprendre les positionnements vis-à-vis de la vaccination.

À partir du 1^er janvier 2018, la liste des obligations vaccinales ne concernera plus trois mais onze vaccins. Cette réforme majeure de la politique vaccinale française provoque actuellement de nombreuses contestations visant la défense des libertés individuelles contre ce qui est perçu, au mieux comme un choix arbitraire de l’État et, au pire, comme une manœuvre guidée par les lobbies pharmaceutiques. On trouve principalement parmi les acteurs de cette opposition des citoyens et associations défendant la « liberté vaccinale ». Ceux-là se sont exprimés par le biais des réseaux sociaux ou lors de manifestations, toutefois composées de maigres troupes. Ces anonymes ont été galvanisés par le rejet sans équivoque de cette réforme par des personnalités médiatiques et politiques comme le médecin Henri Joyeux, la députée européenne Michèle Rivasi, membre d’Europe-Écologie-Les-Verts, le président de Debout la France, Nicolas Dupont-Aignan, ou encore l’ancienne présidente du parti Chrétien-Démocrate, Christine Boutin. Si les arguments de chacun diffèrent selon leur sensibilité politique, le point de convergence de ces opposants réside, d’une part, dans leur emploi de la notion de « résistance » face à un État souhaitant imposer une coercition au nom de la santé publique et, d’autre part, dans leur dénonciation d’une collusion supposée ou réelle entre les décideurs politiques et les lobbyistes de l’industrie du médicament.

Cette méfiance à l’égard des entreprises pharmaceutiques a gagné l’ensemble de la société civile au gré des affaires sanitaires révélées au public et dont certaines ont mis en lumière les pratiques immorales voire parfois criminelles de certains groupes industriels. Ces dossiers ont progressivement favorisé une défiance « par principe » envers les industriels du médicament, affaiblissant par là même l’image de la médecine allopathique et renforçant l’utilisation des médecines alternatives. Cette culture suspicieuse à l’endroit des produits industriels, étant convenu « qu’il vaut mieux laisser faire la nature », s’est imposée auprès d’un nombre croissant de patients depuis une vingtaine d’années.

Parallèlement, on a assisté à une intensification du recours aux valeurs idéologiques conservatrices dans les débats et discours sur les thématiques de santé, qui débordent bien souvent du strict cadre de la médecine. Le point de bascule ayant permis à l’idéologie conservatrice, autrefois reléguée aux marges du débat politique, de conquérir le terrain des idées en impactant significativement les discours de la droite française, est selon moi le vote du mariage homosexuel en 2013, sous le mandat de François Hollande. Outre la défense d’une vision traditionaliste de la famille chez les détracteurs de cette loi, des débats connexes touchant plus directement à des thématiques de santé ont émergé : la procréation médicalement assistée (PMA) pour les couples de femmes et la gestation pour autrui (GPA). Ces sujets ont donné lieu à des débats animés avec, d’un côté, des élus de droite unis en bloc contre ces possibilités et, de l’autre, des élus de gauche divisés sur la question.

Avec une popularité inattendue, la Manif pour tous (2013) a relayé, auprès du grand public, les discours dominants à droite en élargissant le combat initial contre le mariage homosexuel aux questions liées à l’homoparentalité (PMA, GPA, adoption) ou encore au rejet du supposé enseignement, au sein de l’Éducation nationale, de la « théorie du genre ». L’échec de la gauche à construire un discours progressiste sur ces questions sociétales, couplée à la vaste offensive politico-médiatique de ce mouvement aux contours idéologiques explicites, a participé à décomplexer la droite française face aux questions de société en prolongeant la légitimation idéologique d’une forme de révolte conservatrice.

Profitant de ces mutations sociétales (essor des médecines alternatives et idéologisation conservatrice des thématiques de santé) et de l’avènement des réseaux sociaux, des personnalités médiatiques et politiques ont acquis une audience considérable en remettant en cause des thématiques de santé comme la vaccination, la contraception ou encore le droit à l’avortement. Parmi ces détracteurs, le cancérologue Henri Joyeux – ancien président de l’association Familles de France – a bénéficié d’une importante popularité après avoir lancé, en mai 2015, une pétition particulièrement anxiogène prônant les dangers de certaines vaccinations. Il a été radié de l’Ordre des médecins en 2016 pour ses prises de position controversées.

Il me semble que nous avions là tous les éléments réunis pour provoquer un soulèvement populaire contre le principe de la vaccination. L’identification des idéologues qui ont guidé ce mouvement, principalement issus de la droite dure et de l’extrême-droite et de la gauche écologiste, offre l’une des clés de compréhension d’un vaccino-scepticisme plus marqué dans le Sud-Est du pays puisque si l’on prête attention à la géographie électorale, il s’agit d’un territoire de force du vote écologiste mais aussi du vote frontiste.

 

Dans ce contexte, peut-on craindre la résurgence de certaines maladies qu’on croyait disparues ?

 

Oui, et nous l’avons vécu récemment. En 2011, la France était le sixième pays le plus affecté par la rougeole (15 000 cas) dans le monde après le Congo, l’Inde, l’Indonésie, le Nigéria et la Somalie. Entre 2008 et 2011, plus de 22 000 cas de rougeole ont été signalés aux autorités sanitaires françaises. Au cours de cette période, la rougeole a été responsable de plus de 1 000 pneumonies, de 27 complications neurologiques et dix décès lui ont été imputables. J’ai étudié de près cette épidémie en analysant les données de couverture vaccinale des territoires les plus touchés et le lien entre l’impact épidémique et les zones de faibles immunisations est évident. Des médecins avec qui je me suis entretenue lors de mes recherches, en 2012-2015, m’ont aussi fait part de leur étonnement lors du diagnostic de cas de coqueluche au sein de familles non vaccinées, maladie que certains n’avaient jamais diagnostiquée auparavant. Et cela ne concerne pas que la France. En 2016, 35 personnes sont décédées de la rougeole en Europe. En 2015 et 2016, deux jeunes enfants non vaccinés sont morts de la diphtérie, en Espagne et en Belgique. On peut parler de réémergence car aucun cas de diphtérie n’avait été déclaré en Espagne depuis 1987.

Outre les résistances des populations, certains contextes géopolitiques contemporains favorisent le retour d’épidémies que l’on croyait vaincues. En Syrie par exemple, aucun cas de poliovirus autochtone – le virus responsable de la poliomyélite – n’avait été enregistré depuis 1995. Mais le contexte de guerre civile a entraîné la baisse de la couverture vaccinale des enfants syriens, qui était estimée à 52 % en 2012, et le pays refait face à l’agent pathogène sur son territoire depuis 2013.

Les virus et les bactéries ignorent les frontières. Tant que des maladies comme la poliomyélite ou la rougeole ne sont pas éradiquées, personne ne peut affirmer que la France ne sera pas, à l’avenir, confrontée au retour de maladies que l’on croyait maîtrisées. D’où l’importance de maintenir des couvertures vaccinales assez élevées pour assurer une protection collective suffisante.

 

Dans un article publié sur le site Diploweb, vous écriviez que « l’immuable tension entre libertés individuelles et protection collective constitue un défi sanitaire international ». Alors qu’un discours teinté de libertarianisme affirmant le droit de chacun à ne pas se faire vacciner ne cesse de prendre de l’ampleur, comment l’État peut-il réaffirmer sa fonction de garant de la sécurité sanitaire collective ?

 

C’est la question qui hante les autorités de santé publique et les responsables politiques en charge des questions de santé. Il n’y a pas de réponse toute faite pour rétablir la confiance envers les vaccinations, et nous assistons actuellement à une tentative courageuse de la part de la ministre de la Santé, Agnès Buzyn, qui est à l’origine de l’extension de l’obligation vaccinale de trois à onze vaccins à partir du 1^er janvier 2018. Cette évolution a été amorcée par l’ancienne ministre de la Santé, Marisol Touraine, qui a organisé à l’été 2016 une vaste concertation pour recueillir l’avis de citoyens et de professionnels de santé sur la manière d’améliorer la politique vaccinale. Les conclusions des jurys de citoyens et de professionnels de santé étaient divergentes et en cela elles représentent bien les lignes de fractures visibles aujourd’hui dans la société française. Dans son rapport, le jury de citoyens fait part de sa division sur le sujet de l’obligation vaccinale : une partie souhaitait sa levée, l’autre partie s’en inquiétait. Le jury de professionnels de santé était quant à lui favorable à la levée de l’obligation vaccinale. Il n’y avait donc pas de consensus.

Ces lignes de division sont constantes au cours des débats portant sur la politique vaccinale où s’affrontent globalement deux visions antagonistes de l’État : solidarisme vs. libéralisme. En cela, je ne m’attendais pas à ce que la décision d’élargir le nombre de vaccinations obligatoires se produise sous un gouvernement qui ne cache pas ses inclinations libérales. L’obligation vaccinale est en effet tout sauf une mesure libérale car elle bouscule la conception des libertés individuelles au nom de la sécurité collective, comme aiment à le rappeler ses détracteurs. Elle est a contrario un produit de l’État-providence, et je tiens à rappeler que les nouvelles obligations vont s’accompagner d’une prise en charge à 65 % par l’Assurance maladie, le reste étant complété par les mutuelles des patients. Reste qu’il est impossible de prévoir l’impact de cette mesure sur les pratiques vaccinales des Français dans le climat de défiance actuel.

 

---

Bibliographie

Hervieu Bertrand, HERVIEU-LéGER Danièle, (1979), Le retour à la nature : au fond de la forêt, l’État, Paris : Éditions du Seuil, 238 p.

MERCIER Claude, SIMONA Giovanni, (1983), « Le néo-ruralisme. Nouvelles approches pour un phénomène nouveau », Revue de géographie alpine, t.71, n°3, pp. 253-265.

COGNARD Françoise, (2001), « Reprise démographique et nouvelles populations dans les moyennes montagnes françaises », Espace, populations, sociétés, vol. 19, n°1-2, pp. 53-68.

PISTRE Pierre, (2012), Renouveau des campagnes françaises. évolutions démographiques, dynamiques spatiales et recompositions sociales, Thèse de doctorat de géographie, université Paris 7, 419 p.